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　　基本医疗保险制度是我国医疗保障的主基体制度。目前，我国已建立起以城镇职工医保和城乡居民医保为基础，覆盖机关事业单位工作人员、企业职工、灵活就业人员和城乡居民的基本医疗保险制度，参保覆盖率稳定在95％以上，人人享有基本医疗保障的目标已初步实现。当前，我国职工和居民医保均保持着收大于支的良好状态，在有效履行当期保障责任的同时，为制度长期平稳运行提供了一定的资金储备。但医保基金在管理、使用过程中，经办人员是否严格遵守工作规定审核材料、拨付资金，参保人是否如实享受待遇，医疗机构、药品经销单位是否严格遵守医保协议管理要求提供医疗服务等都是医保基金管理、使用中的风险点。如相关人员因利益驱动故意违反规定，或因对政策理解存在偏差而违反协议规定行医，甚至与其他组织团伙相互勾结、建立攻守同盟等，均会对医保基金的安全、合理使用带来风险。因此，需加强对医保基金使用的监管。

　　医保领域不同主体的违法违规手段各有不同，如医保经办机构及人员的违法违规问题集中在对医保基金管理方面，主要是套取、侵占医保基金；参保人的违法违规行为主要有伪造资料骗取医保基金、利用优惠政策倒 卖药品牟利等；参保单位的违法违规行为集中在骗取生育保险方面；药店主要是通过串换药品、替非定点药店刷医保卡等骗取医保基金；定点医院的违法违规方式较多，如重复收费、分解收费、超标准收费、虚开处方、串换药品、伪造资料、盗刷社保卡等。但近年来，医保领域违法违规行为越发呈现出不同主体串通合谋、建立攻守同盟、合伙作案的特点，如自然人与医院医生、药店联合盗刷医保卡；医院与药品企业哄抬药价，再以虚高价格报销医保基金；医院、参保人以挂床住院等方式骗取医保基金等。

　　据统计，2021—2023年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1213件。其中，2021年306件，2022年407件，2023年500件，查处的案件数量逐年增长且增幅较大，部分“职业骗保人”呈现专业、团伙作案的特征，组织程度越来越高。如2023年10月，重庆警方通报的一起特重大诈骗医保基金案中，犯罪嫌疑人王某、罗某等人，以包干治疗发展“会员”，然后获取个人医保卡，通过伪造住院单等票据，涉嫌骗取国家医保基金3.3亿元，涉案人员143人。相关的两家医院分工明确、互相勾结、全链条造假，涉及市场部、检验科、院办、护理科等多部门的医生、职工。

　　一是重复收费、超标准收费、分解项目收费。重复收费指对诊疗项目的内涵或步骤反复多次收费的行为。如“睡眠呼吸监测”费用包含“心电、脑电、肌电、眼动、呼吸监测和血氧饱和度监测”，医院同时收取“睡眠呼吸监测”“心电监测”费用属于重复收费。 超标准收费指超过已规定的价格标准、数量标准进行收费。如对住院病人的“吸痰护理费”每天收费次数超过规定的2次。分解项目收费一般表现为在实施某一诊疗项目后，不收取该项目相对应的费用，而是将该项目内涵或步骤分解为若干项目进行收费。如将 “甲状腺癌扩大根治术”治疗项目，分解为其内涵“甲状腺切除术”“颈淋巴结清扫术”等独立项目叠加收费。二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。将低标准的项目串换成高标准的项目，或将医保目录外的项目串换成医保目录内的项目。三是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》对可用医保报销的药品及支付范围进行了限定，目录外药品报销或超出药品支付范围的报销均为将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的问题。如安宫牛黄丸“限高热惊厥或中风所致的昏迷急救、抢救时使用，医保基金方可支付”，医院将甲状腺肿瘤患者使用该药纳入医保支付属于超医保限定范围支付。四是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药。过度诊疗或检查指不必要的、多余的或超出实际需求的诊疗或检查。主要表现形式有让患者做多余的检查；让患者采用不必要的高成本复杂诊疗技术；违反临床用药常规和联合用药原则，不合理或超范围、超剂量用药；不合理或超常规量使用一次性耗材；患者短期多次住院接受重复或类似检查等。五是分解住院、挂床住院。分解住院主要表现形式为同一医院以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续；不符合出院标准而转为自费一段时间后，再重新入院或虚假出入院；慢性疫病患者非计划在同一医疗机构或不同医疗机构高频次重复住院等。挂床住院指参保人员名为“在住院”，而实际并未住院或长时间离开医院。主要表现形式为住院期间无固定床位，或与他人共用床位；不需要住院的办理住院或出院不办理手续；已办理住院但不在医院治疗等。

　　2. 数据采集。针对医保基金使用的问题，为数据分析做好相关数据信息的准备与采集工作，如需要采集基本医疗保险诊疗项目信息表（包括内涵清单、价格、数量标准等）、基本医疗保险目录信息表（包括药品、耗材、医疗服务名称及限定范围等）、基本医疗保险结算信息表、基本医疗保险结算费用明细表、人员参保信息表、基本医疗保险医疗服务机构信息表、医院HIS系统数据表（包括门诊结算主单、门诊结算明细、住院结算主单、住院结算明细、病案首页、处方表、医嘱表、手术操作记录、检验检查结果、物资出入库数据）等。

　　3. 数据分析。对于串换收费的问题：（1）将目录外串换为目录内。对比医院实际开展的诊疗服务项目目录、当地医疗服务价格目录和医保目录，重点关注医院自立项目和医保目录内的自费项目，查看是否存在医院开展的诊疗服务未在当地医疗服务价格目录内，结合接受该类诊疗服务的患者收费明细和医保目录，核实是否存在将未获批复且无收费标准的诊疗服务项目和自费项目串换为医保目录内项目进行收费的疑点。（2）将低收费串换为高收费。一是以患者门诊和住院收费明细数据为基础，汇总统计各类收费项目数量和金额，分析不同收费项目数量和金额总体变化趋势。关注功能相近的收费项目数量和金额变化趋势，筛选出价格与数量变化呈同向变化趋势的收费项目，即在一定时间段内，价格低的收费项目数量和金额呈现明显的下降趋势，但对应功能相近、价格较高的收 费项目数量和金额呈现明显的上升趋势，锁定可能存在将低收费项目串换为高收费项目进行收费的疑点。二是结合物资出入库信息，对锁定疑点项目与所必需的耗材、试剂等物资的出入库信息进行比对分析，关注收费项目数量与所必需的物资出入库数量明显不匹配的情况，进一步锁定疑点线索。三是进一步结合患者就诊表、处方表、医嘱表、手术操作记录、病案首页等信息，对筛选出的疑点线索进行核实，确认患者实际接受的诊疗服务项目与结算收费项目是否一致，是否存在将低收费项目串换为高收费项目进行收费以及将使用的低价值耗材串换为高价值耗材进行收费的问题。

　　对于重复收费的问题：（1）以当地医疗服务价格目录为基础，一是重点关注计价单位如次、小时、部位等医疗服务项目收费标准；二是重点关注收费项目的项目内涵，如包含的其他子项目、包含的耗材等。（2）以患者门诊和住院结算明细表为基础，一是筛选出一个患者同一天或者同一次住院期间项目收费数量大于1个计价单位的信息；二是筛选出同时收取某诊疗服务项目和其项目内涵中已包含的其他子项目以及耗材费用的信息。（3）结合患者就诊表、处方表、医嘱表、病案首页、手术操作记录、检验检查结果等信息，对第（2）步筛选出的疑点患者信息进行核实，确认是否存在超过实际提供数量多次收费、收取项目内涵内已包含诊疗项目费用及耗材费用等重复收费问题。

　　对于分解收费的问题：（1）从医院耗材目录表中筛选出成套使用的耗材列表，如人工髋关节等。将税务发票数据、患者门诊和住院结算明细数据与物资出入库数据进行关联分析，关注成套使用的耗材收费数量与出入库、采购数量、单价是否匹配，重点关注成套使用耗材（单价相对较高）收费数量远小于出入库、采购数量，且其分解后的单个耗材收费数量大于出入库、采购数量的耗材。（2）以当地医疗服务价格目录为基础，筛选出项目内涵包含其他子项目的收费项目，重点关注所包含子项目总价格大于本身价格的收费项目列表，关联患者门诊和住院结算明细数据，筛选出同时收取某服务项目所包含的子项目费用但未收取该服务项目费用的患者信息。（3）结合患者就诊表、处方表、医嘱表、病案首页、手术操作记录等信息，核实筛选出的疑点患者病例中是否存在将成套的耗材拆分为几个耗材单独收费，以及将某收费项目拆分为几个项目进行收费的情况。

　　对于超标准收费的问题：（1）以收费项目为主键，关联当地医疗服务价格目录和患者门诊、住院收费明细表，筛选出项目计价单位和收费项目计价单位不一致的收费记录，如将按次收费的项目实际按照小时收费等，核实是否存在通过改变计价单位超标准收费以及超实际提供数量收费的情况。（2）以当地医疗服务价格目录为基础，筛选出项目备注中包含多部位加收标准的收费项目，与患者门诊、住院结算明细表关联，筛选出同一天该项目收费数量大于1的患者信息，结合患者医嘱表、检验检查结果等，核实是否存在未按照加收标准进行收费而单独进行收费的疑点。（3）从患者门诊、住院结算明细数据中筛选出大型设备如CT、核磁共振等大型设备检查项目收费信息，与医院资产设备台账和大型检查设备内存数据进行关联，核实是否存在超出设备型号、精度等进行收费的情况。（4）从物资出入库记录中筛选出一次性使用的耗材，重点关注价值较高的如超声刀、射频消融针等耗材，与患者门诊、住院结算明细表进行关联，重点关注实际收费数量远大于出入库数量的耗材，核实是否存在一次性耗材重复使用、重复收费的问题。

　　对于超医保限额收费的问题：（1）从当地医疗服务价格目录和医保目录中，筛选出部分针对特定人群的医保项目列表，与患者门诊和住院结算明细表关联，结合患者基本信息，筛选出药品和诊疗服务超使用人群限定的情况。（2）从当地医保药品目录中筛选出包含适应证限定的药品目录列表，与患者门诊和住院结算明细表进行关联，结合患者就诊表、处方表、病案首页等，核实是否存在药品使用超适应证限定的情况。（3）从当地医保药品目录中筛选出包含医疗机构等级限定的药品目录列表，如注射用重组人脑利钠肽限二级及以上医疗机构，与医院等级进行对比，核实是否存在超医疗机构限定开具药品的情况。（4）从当地医保三大目录中，筛选出对一个疾病过程中支付次数、天 数等有明确限定的诊疗服务项目列表，与患者门诊和住院结算明细以及医保结算数据进行关联，筛选出医保实际结算次数、天数超过医保目录限定的收费信息，核实是否存在超出医保支付标准进行结算的情况。

　　一是串换药品套取医保基金。主要表现为将医保不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等串换成医保目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行医保结算；将无收费项目的项目串换成医保目录内的项目进行医保结算；将低标准收费项目套入高标准收费项目进行医保结算。如药店将保健品、食品甚至化妆品通过中药饮片串换，进行医保结算。二是为非定点药店进行医保结算。如2018年10月至2020年11月期间，云南省昭通市某大药房为眼镜店销售眼镜提供代刷医保卡服务，以虚报、假传数据等方式套取医保个人账户基金86975元。三是虚假开药。伪造或者虚构销售记录，并通过空刷社保卡的方式骗取医保基金。如杭州市西湖区人民法院2022年审理的一起药店空刷医保卡案件，被告人俞某提供自己的医保卡供他人空刷，不但配药不要钱，还能拿油、米、红包，4年间骗取医保基金近15万元，俞某获利1.5万元。四是超量开药。如通过优惠促销活动，诱导消费者购买超过需要的药品；给医药公司销售人员大量开出贵重药品，为其低价转卖、推销药品提供便利；年底时诱导参保人员集中使用职工医保门诊统筹基金购药，达到冲消费额的目的等。

　　2. 对筛选出的药店进行综合分析。对于“空刷卡”的问题，分析药店医保报销数据，找出报销金额较大的药品，进而与药店采购数据或销售数据比对，查看两者数据是否存在较大偏差，如医保报销药品数量远大于采购或销售数量，则可能存在用该药品为其他药品或物品串换报销的情况；对于“虚假开药”的问题，重点关注药店的销售管理数据，查看销售流水中是否有日用品、保健品等销售记录，并可结合系统操作日志数据分析是否存在销售流水记录修改的情况；对于“串换药品”的问题，因为药店的医保结算系统一般要求正确维护药品名称，以及药品名称应与医保目录中的药品通用名一致，因此可通过医保结算数据药品名与医保目录药品名不一致的情况，将与之对应的医保结算金额与销售数据金额进行比对，如药店医保结算将药品名称笼统记录为“中草药”，经分析，药店医保结算的中草药金额远大于销售系统的中草药金额，说明存在用中草药虚假销售、以药换药的可能。

　　一是参保人将本人的医疗保障凭证交由他人或被他人冒名使用。二是参保人重复享受医疗保障待遇。主要指跨制度重复参保或跨区域重复参保人员，重复享受医保待遇等情况，主要表现为一些跨省流动参加工作的人员，在户籍地参加了城乡居民医保，又参加了就业所在地的职工基本医疗保险，就医后在两个参保地同时享受医保待遇。三是参保人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。四是通过虚假票据报销或隐瞒病情骗取医保基金。五是团伙联手骗取医保基金。如医生与参保人内外勾结联手骗保；社会不法团伙骗保；参保人与不法团伙联手制造回流药等。

　　1. 加强对问题特征的分析。审计医保骗保问题，基本思路是首先分析出问题特征，进而利用相关数据集中分析出符合该问题特征的疑点。如各地陆续出台的门特门慢（门诊特殊病、门诊慢性病）政策，是为了使患者既能享受门诊的便利，又能享受住院的医保报销待遇，但有些不法分子组织患病群众从中套取、倒卖药品，骗取医保基金。经分析，该类问题呈现出患者多地重复参保、多地重复领取药品，就诊的医疗机构、就诊时间地点和开药医生集中，开药量大、开药种类多等特征。

　　2. 形成模块化分析思路。针对上述门特门慢患者倒卖药品骗取医保基金问题所呈现出来的特征，确定该问题所需数据包括：全国医保参保人员信息表、门诊门特病种目录、门诊门特患者登记台账、门特门慢的门诊就诊结算表和结算明细表。模块化分析思路为：（1）分析重复参保。通过对全国医保参保人员信息表分析，筛选在多地或多险种同时参保 的人员情况表。（2）分析重复报销。将重复参保人员情况表与门特门慢患者登记台账数据进行比对，筛选出门特门慢患者重复参保情况表；将门特门慢重复参保情况表与结算明细表进行比对，得出重复参保患者多地就医结算明细表。（3）分析报销集中度。对重复参保患者多地就医结算明细表进行集中度分析，筛选两地以上就诊且就诊医院、就诊时间、开药医生集中，开药数量大，开药种类集中的情况。对上述分析得出的疑点延伸核实，进而查找是否有利用门特门慢患者倒卖药品、骗取医保基金的情况。

　　3. 注重引入外部数据。医保基金审计应注重发挥审计数据来源较为广泛的优势，注重利用好外部数据，推动实现医保基金大数据全方位、全环节、全流程的审计监督。如对于参保人将本人的医疗保障凭证交由他人或被他人冒名使用的问题，可用死亡人员数据与医保结算数据关联分析，查出利用已死亡人员的医保卡就医骗取医保基金的问题。对于隐瞒伤情、骗取医保基金的情况，可以引入工伤补贴数据，筛选同期内同时享受工伤保险与医疗保险的疑点，查找隐瞒工伤保险待遇，同时进行医保报销的问题。又如对于倒卖回流药问题，国家医保局正在进行药品追溯码的采集，可利用药品追溯码的扫描路径，分析医院、药店等重复扫码倒卖药品等问题。

　　4. 注重对信息技术方法的应用。如利用多人医保卡刷卡骗取医保基金问题，呈现出刷卡组团化、刷卡时间一致、每张卡的刷卡时间间隔较短、刷卡频次高等特点，与频繁模式项集特点相似，可以应用关系规则挖掘算法对医院医保结算数据进行分析，挖掘出医保卡刷卡团伙，进而查找出医保骗保人员。又如，使用聚类算法对同一病种的住院时间与费用进行分析，找出明显偏离的情况，进一步分析是否存在骗保行为等。（作者单位系审计署审计科研所）